“之前，我们在市里其他几家大医院和康复医院每住一段时间就需要出院再住院或者转院，几经辗转后，听亲朋好友介绍带着老人来到现在这家医院。”浙江省金华市的尹奶奶患肺癌7年多，脑转移手术后长期偏瘫，在入住金华市第二医院后，终于不用再“被频繁出院”。

事实上，医院以“医保住院有15天限制”为由要求患者出院的现象由来已久，其合理性引起了普遍质疑。今年3月，国家医保局发布了对十三届全国人大五次会议第6976号建议的答复。就部分医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院等问题，国家医保局表示，该局和各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。

在业内人士看来，这种现象的产生既有来自病床周转率考核的压力，也有医保年度限额等因素的影响。但更深层次原因在于，我国针对康复护理特点的付费体系不健全，造成病人在疾病救治后恢复期被迫出院、转院的尴尬情况时有发生。

(相关资料图)

为破解长期住院患者“被频繁转院”的顽疾，浙江省金华市以数字化为依托深化医保支付方式改革，对疾病急性期治疗结束后仍需进行后续住院治疗的患者采取“患者导向模型（PDPM）点数法”支付方式。《金融时报》记者近日对该项目的阶段性实践情况进行了实地调研。

破冰探索为中长期康复患者解忧

在金华市第二医院老年科重症监护单元的病房中，记者见到了长期卧床的尹奶奶。家属邵女士告诉《金融时报》记者，“老人最怕的就是频繁转院，重复做各项检查，对患者和家属都是身心的双重折磨。金华二院可以让需要身体恢复的重大疾病患者长期居住，出院时间依据具体恢复情况而定，再也不用担心突然被要求出院，真是给我们解决了一个老大难问题！”

金华市第二医院之所以能成为中长期康复治疗病患的安身之所，皆得益于近年来金华医保局联合北京协和医学院和泰康养老保险股份有限公司，在全国率先开展了“急性后期康复护理医保支付方式改革”课题研究，并形成一套按床日付费的患者导向模型（PDPM）点数法支付体系（以下简称“PDPM点数法”）。

通俗来讲，中长期康护住院以维持患者自理能力或延缓其能力下降为目的，通过医疗、护理、维持性康复改善患者生存质量，住院不限时长。PDPM点数法基于需要长期住院患者的历史住院数据，通过分析大数据，从医疗、康复、护理的角度评估患者每日合理的医疗需求，再根据量化评估进行分类支付，让医保付费更精准。

据了解，尹奶奶所在的金华市第二医院目前有1000多位病人，其中老年病人大概有450人左右。该院副院长罗晓东向记者介绍，从2021年10月开始，PDPM点数法在医院已经实施了将近一年半的时间。

“以前的急性期病人在中长期康复阶段，可能被要求出院。实施PDPM点数法付费方式后，临床医生会依据急性后期标准化评估量表对病人进行入院评估、每月定期评估、出院评估的填写。同时，根据病人病情变化进行即时评估，评估后将相关数据上传系统以确保动态掌握患者康复、护理等需求，然后再根据量表获知疾病的支付标准。”罗晓东表示，这种方式有效减轻了患者的医疗经济负担，也提升了就医获得感。

罗晓东提到的急性后期标准化评估量表由北京协和医学院研发，涵盖患者入院信息、视听说和认知、情绪/行为和疼痛、日常生活活动能力、生理机能受损、特殊项目、出院信息7部分内容，是精确患者疾病分组认定的依据。

一路走来，PDPM点数法的探索取得了创新性突破。2021年8月，金华市医保局在全国率先出台《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法（试行）》，并于同年10月1日起在金华市本级及永康市试行。

作为第三方运营企业，泰康养老浙江分公司政府业务副总经理陈宏刚向《金融时报》记者介绍，为确保医保部门及时掌握项目运行情况，公司每月中旬以月度运行报告的形式向医保部门报送上个月的运营数据、经办情况、系统优化情况及下一步工作计划。同时，为适应当地统筹管理，泰康养老浙江分公司于2021年在金华市医保中心成立了“PDPM点数法付费”驻点经办团队，统筹协调全市相关经办工作，推进项目顺利开展。

功夫不负有心人。2022年4月，作为金华市医保数字化改革重点迭代项目，“PDPM点数法付费”改革获浙江省医保局试点批复，成为支付领域在浙江省的唯一试点。

从运行数据来看，金华市该项医保支付方式改革带来的是“医、保、患”三方共赢。金华市医疗保障中心党支部书记丁巧兰向记者表示，改革后，医院管理能力提升明显。改革首年，24家医院实现结余奖励600余万元，占试点机构总数的55.8%。医保基金使用绩效明显，支出增长率显著下降。患者就医获得感明显提升，平均住院天数为52.71天，较改革前的平均15天大幅延长，最长为396天，有效缓解了长期住院患者“被频繁转院”的难题。

精准定价改变不合理医保支付规则

我国人口老龄化带来了疾病谱改变，慢性病患病率随着高龄化而上升，失能老人的增多带来康复需求的急剧增加，康复医保支付方式改革迫在眉睫。

“全国已经在探索适用于急性期住院的医保付费方式，以失能人群为主要保障对象的长期护理保险也在试点。但本应向前衔接急性期医疗、向后衔接长期护理，发挥承前启后作用的急性后期康复，医保支付方式却一直缺位。”北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳指出。

近年来，国家层面频频出台文件，强调要统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理，推动预防、治疗、护理、康复有机衔接。康复医疗的医保支付方式改革是必然趋势，但要改成什么样儿，仍在探索之中。

在分享金华市具体改革举措时，丁巧兰介绍，“本市根据患者疾病严重程度和消耗医疗照护资源强度，科学地将治疗阶段划分为急性期医疗、早期康复、中长期康护、长期护理四类。目前，急性期治疗按‘病组（DRGs）点数法’支付，中长期康护按PDPM点数法付费，失能6个月以上的长期住院患者由长期护理保险支付。”

“通过科学划分不同的治疗阶段，配套相对应的医保支付办法，可以促进医疗资源的管理使用，激发医疗机构持续治疗的内生动力。”丁巧兰表示，目前金华市已有146家医疗机构报备开展急性后期住院服务，2.8万名中长期住院患者得到了连续性治疗。实现了医院因病施治，患者宽心康复的目的。

构建患者导向模型分组机制的最大优势在于，可以破解医保付费不精准的问题。PDPM模型以金华市医疗机构近3年4万余条住院病例的病案首页、费用明细等数据为基础，筛选出符合急性后期住院的病例，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等进行分类，形成按床日付费的PDPM疾病分组体系。

在当前实际发生病例的53个PDPM分组中，每组的床日支付标准根据医疗机构等级确定，由康复服务、护理服务、医药服务、设施服务四部分相加，再转换成病组（DRGs）点数法进行支付，分组和支付标准每两年调整一次。

“该支付方式适当兼顾了各医疗机构之间的医疗服务成本差异。例如，骨科关节置换术后有较重并发症的患者三级医院支付标准为每日710元，二级医院为每日663元，无等级医院为470元（不含设施服务费）。”丁巧兰说。

金华市医疗保障局党组书记周燕祥在接受《金融时报》记者采访时表示，“早至2013年，金华市医保局就开始通过深度调研，寻求解决老百姓医疗费用保障的合理对策。经过近10年的探索，总结出这套可行的PDPM点数付费办法，确定医疗支付价格点数的平衡点，让老百姓真正享受到医保支付方式改革的实惠，看得起病，敢看病。”

PDPM点数法实施后，提高了医保费用测算工具的精准度，医生给患者合理治疗，医保就相应地合理支付。数据显示，目前金华市医疗机构已收治采用PDPM点数法的患者28110例，完成出院结算的病例达到23288例，每日住院费用主要集中在200元至600元区间。

全面监察数字化赋能医保基金安全

医保基金是百姓的看病钱、“救命钱”，维护基金安全关乎人民群众医疗保障权益和医保制度的可持续发展。

记者了解到，为有效防止在PDPM点数法付费方式下出现病组高套、分解住院、慢病急治等骗取医保基金的违规行为，金华市建立了医保大数据智控平台，严格监控医疗机构量表填报不真实、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，不断加强智能审核，实现全流程智控。对不符合规定的行为，医保部门将依据协议处理，严重的给予行政处罚。

据介绍，运行4个月以来，该平台审核单据3000余条，发现异常数据269条，通过“线上”“线下”相结合的方式100%核实处理到位，实现了闭环管理。

除监察医保基金的安全性，在提升病患体验感方面，数字化创新也应用其中。据丁巧兰介绍，金华市研发了配套的急性后期管理平台。平台分为急性后期院端管理系统、急性后期经办管理系统、浙里办App“安心支付康复通”三部分，对依据PDPM评估量表患者而言，实现了从全流程康复评估到实时分组、自动结算的全方位服务。同时，为提高患者的就医体验及对急性后期支付办法的满意度，浙里办App新增“评估小档案”模块，方便患者及家属查看既往评估结果，了解病情变化走向。

险企在医保付费方式精细化管理方面发挥了专业优势。陈宏刚对记者表示，为加强PDPM点数法的业务风险管控及服务人员管理等运营工作，泰康经办团队与金华市医保中心共同建立了一套标准化、规范化的经办管理体系及8项内部相关管理制度，其中包含两项内部人员管理制度、3项业务流程管理制度和3项业务监管制度，PDPM点数法的内控管理体系在逐渐完善。

周燕祥认为，我国三重医保制度包含了基本医疗保险、大病保险、医疗救助，实现了待遇的稳步提高，这是做加法；而实现医疗机构减少医疗资源的浪费，则要做减法；医疗监管实现了医保报销费用更真实、合理地管理，做的是除法；而便捷的医保公共服务，做的是乘法。

“PDPM点数法付费办法的实行，不仅有效缓解了长期住院患者被反复转院现象，还减少了患者反复住院的重复检查，实现患者个人自负费用和医保基金支出的‘双降低’。该支付方式也将为下一步浙江省构建医保数字化闭环支付体系，提高医保治理能力提供可借鉴、可复制、可推广的经验。”周燕祥表示。

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